ICS 03.080.01 CCS A 16 DB51 四川省 地方 标准 DB51/T 2961—2022 长期护理成人失能分类规范 2022 - 12 - 27发布 2023 - 02 - 01实施 四川省市场监督管理局 发布 DB51/T 2961 —2022 I 目次 前言 ................................ ................................ ................. II 1 范围 ................................ ................................ ............... 1 2 规范性引用文件 ................................ ................................ ..... 1 3 术语和定义 ................................ ................................ ......... 1 4 失能分类 ................................ ................................ ........... 1 5 失能分类流程 ................................ ................................ ....... 6 附录A（资料性） 长期护理失能分类等级申请表 ................................ ........... 7 附录B（规范性） 长期护理失能分类等级自评表 ................................ .......... 10 附录C（资料性） 长期护理失能照护需求评估表 ................................ .......... 11 附录D（资料性） 长期护理失能分类等级评估结论书 ................................ ...... 12 参考文献 ................................ ................................ ............. 13 DB51/T 2961 —2022 II 前言 本文件按照 GB/T 1.1 —2020《标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由四川省医疗保障局提出、归口并解释。 本文件主要起草单位：四川大学华西医院、四川省医疗保障局、成都市医疗保障局、成都市劳动能 力鉴定中心。 本文件主要起草人：董碧蓉、侯利莎、邓正权、张海峰、王锦强、吴天连、谭邦均、杨晓涛、毛火 平、刘小毛、毛勇全、杨小红、曲明涛、温权、陈小燕、罗舒月、李莉、吴凡。 本文件为首次发布 。 DB51/T 2961 —2022 1 长期护理成人失能分类规范 1 范围 本文件规定了长期护理成人失能分类的术语和定义、失能类型、分类指标等的要求。 本文件适用于长期护理的成人失能分类。 2 规范性引用文件 本文件没有规范性引用文件。 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 日常生活活动 activity of daily living 个体为独立生活而每天必须反复进行的、 最基本的、 具有共同性的身体动作群， 即进行衣、 食、 住、 行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。 3.2 认知功能 cognitive function 个体在接受外界信息，通过记忆、语言、视空间、执行、计算、理解判断等转换为内在，从而获取 知识或应用知识的心理过程，认知功能一般包括记忆、语 言、执行功能、感知运动功能、复杂注意力和 社会认知方面的表现。 3.3 感知觉与沟通 sensory and communication 个体在意识水平、视力、听力、沟通交流等方面的能力。 3.4 社会参与 social involvement 个体与周围人群和环境的联系与交流的能力，包括生活能力、工作能力、时间 /空间定向力、人物 定向力、社会交往能力。 3.5 失能 disability 个体按正常方式进行日常独立生活活动及工作的能力受限或丧失。 3.6 长期护理 long-term care 由非正规照料者（家庭、朋友或邻居）和专业人员（卫生和社会服务）进行的照料活动体系，以保 证那些不具备完全自我照料能力的居民能继续得到其个人喜欢的以及较高的生活质量， 获得最大可能的 独立程度、自主、参与、个人满足及人格尊严。 4 失能分类 DB51/T 2961 —2022 2 失能类型 4.1 长期护理失能程度主要根据日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通 /社交三个方面的综合情 况，分为：能力完好、轻度失能、中度失能Ⅰ级、中度失能Ⅱ级、中度失能Ⅲ级、重度失能Ⅰ级、重度 失能Ⅱ级、重度失能Ⅲ级。 分类指标 4.2 4.2.1 长期护理失能程度分类的综合指标由日 常生活活动能力、认知功能、感知觉与沟通 /社交三个指 标组成。 4.2.2 日常生活活动能力量表见表 1。 表1 日常生活活动能力量表 序号 项目 总分 计分 计分栏 1 进食 10 需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管 0 需部分帮助 5 自理 10 2 穿衣 10 需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助 5 自理 10 3 面部与口腔清洁 5 需要帮助 0 自理 5 4 大便控制 10 失禁 0 偶有失禁，或需要他人提示，或排便障碍偶尔需要人工帮助取便 5 能控制 10 5 小便 10 失禁 0 偶有失禁，或需要他人提示 5 能控制 10 6 用厕 10 需要极大帮助或 完全依赖他人 0 需部分帮助 5 可独立完成 10 7 平地行走 15 完全依赖他人 0 需极大帮助 5 需少量帮助 10 独立步行 15 DB51/T 2961 —2022 3 表1（续） 序号 项目 总分 计分 计分栏 8 床椅转移 15 完全依赖他人，不能坐 0 需大量帮助，能坐 5 需少量帮助 10 可独立完成 15 9 上下楼 10 不能，需极大帮助或完全依赖他人 0 需部分帮助 5 可独立完成 10 10 洗澡 5 依赖 0 自理 5 上述项目总分为 100分，本次评定得分为： 分。 能力完好： 100分；轻度缺损： 65-95分；中度缺损： 45-60分；重度缺损： ≤40分。 4.2.3 认知功能量表见表 2。 表2 认知功能量表 项目 测评内容 测评结果 时间定向 （4分） 1.现在是哪一年？ 正确 1个，得１分 2.现在是几月（季节）？ 3.今天是几号 /星期几？（相差一天算正确） 4.现在是一天中的什么时候？（早上 -中午-晚上） 人物定向 （4分） 1.能否正确分辨自己：你叫什么名字？ 正确 1个，得１分 2.能否正确分辨家人？ 3.能否正确分辨照料者或其他人（医生、护士、病友）？ 4.能否正确分辨其他工作人员（ 如保险公司经办人员等） ？ 空间定向 （4分） 说出目前居住的所在地？ （省/市/区县 /乡镇街道 /村、社区、小区、机构名称 /楼栋 /单元 /楼层 /病区、门牌号、床位号等 ） 正确 1个得１分；正 确4个及以上得 4分 记忆力 1 （2分） 1.能否正确说出户籍地？ （省/市/区县 /乡镇街道 /村社区小区 /楼栋 /单元 /楼层 /门牌 号） 选择一个问题回答即 可： 正确 1个，得１分； 正确 2个及以上，得 2分 2.能否回忆自己的生日？（年 /月/日） 3.能否回忆自己的结婚纪念日（年 /月/日） 4.能否回忆第一个小孩的出生日期或其他重大纪念日？（年 /月/日） 记忆力 2 （2分） 1.能否回忆上一餐吃的主食？ 正确 1个，得１分； 正确 2个及以上，得 2分 2.能否回忆上一餐吃的肉类？ 3.能否回忆上一餐吃的蔬菜？ 上述项目总分为 16分，本次得分为： 分。 能力完好： 16分； 轻度缺损： 4-15分； 中度缺损： 2-3分； 重度缺损： 0-1分。 DB51/T 2961 —2022 4 4.2.4 感知觉与沟通 /社交量表见表 3。 表3 感知觉与沟通 /社交量表 序号 测评内容 总分 计分 计分栏 1 视力 3 完全失明（辨认较大物体有困难，仅有光感；或没有视力，眼睛不能跟 随物体移动） 0 视力有