书 书 书犐犆犛 ０３ ． ０６０ 犃 １１ /G21 /G22 /G23 /G24 /G25 /G26 /G27 /G27 /G28 /G29 /G2A 犌犅 ／ 犜 ３４４１１ — ２０１７ /G21 /G22 /G23 /G24 /G25 /G26 /G27 /G28 /G29 /G2A /G2B /G2C /G2D /G2E 犛狆犲犮犻犳犻犮犪狋犻狅狀犳狅狉犪狌犱犻狋狅犳犫犪狊犻犮犿犲犱犻犮犪犾犻狀狊狌狉犪狀犮犲犫犲狀犲犳犻狋狊 ２０１７  １０  １４ /G2F /G30 ２０１８  ０５  ０１ /G31 /G32 /G21 /G22 /G23 /G24 /G25 /G26 /G27 /G27 /G28 /G2B /G2C /G2D /G2E /G2F /G30 /G2F /G31 /G32 /G33 /G21 /G27 /G27 /G28 /G29 /G2A /G34 /G35 /G36 /G37 /G38 /G39 /G2F /G30目 　　 次 前言 Ⅰ ………………………………………………………………………………………………………… 引言 Ⅱ ………………………………………………………………………………………………………… １ 　 范围 １ ……………………………………………………………………………………………………… ２ 　 规范性引用文件 １ ………………………………………………………………………………………… ３ 　 术语和定义 １ ……………………………………………………………………………………………… ４ 　 基本原则 １ ………………………………………………………………………………………………… ５ 　 稽核组织 ２ ………………………………………………………………………………………………… ６ 　 稽核内容 、 类型与方式 ２ …………………………………………………………………………………… ７ 　 稽核程序 ３ ………………………………………………………………………………………………… ８ 　 稽核结果利用 ５ …………………………………………………………………………………………… 附录 Ａ （ 资料性附录 ） 　 基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容 ６ ……………………………………… 附录 Ｂ （ 资料性附录 ） 　 基本医疗保险待遇稽核工作流程 ８ ……………………………………………… 附录 Ｃ （ 资料性附录 ） 　 文书样式 ９ ………………………………………………………………………… 参考文献 １８ …………………………………………………………………………………………………… 犌犅 ／ 犜 ３４４１１ — ２０１７ 前 　　 言 　　 本标准按照 ＧＢ ／ Ｔ１．１ — ２００９ 给出的规则起草 。 本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出 。 本标准由全国社会保险标准化技术委员会 （ ＳＡＣ ／ ＴＣ４７４ ） 归口 。 本标准起草单位 ： 人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心 、 上海市医疗保险监督检查所 、 天津市医疗保险监督检查所 、 江苏省医疗保险基金管理中心 、 河南省社会医疗保险中心 、 宁夏回族自治区社会保险事业管理局 、 海南省海口市社会保险事业局 、 四川省广元市医疗保险管理局 、 上海市质量和标准化研究院 。 本标准主要起草人 ： 徐延君 、 季广贤 、 刘晴 、 张明 、 耿韬 、 赵螓蛉 、 苗芳 、 李家兴 、 杨晓东 、 周建春 、 周广云 、 张桂珍 、 李红英 、 吴兰 、 包慧军 、 周玲娟 、 邓育华 、 崔发金 、 寿志涛 。 Ⅰ 犌犅 ／ 犜 ３４４１１ — ２０１７ 引 　　 言 　　 基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行 ， 维护参保人合法权益 、 保障医疗保险基金安全和有效使用的重要手段 。 随着我国社会保险法律制度的逐步健全 ， 根据建设服务型政府的要求 ， 建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准 ， 对确保社会保险经办机构正确 、 有效履行职责 ， 提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义 。 Ⅱ 犌犅 ／ 犜 ３４４１１ — ２０１７ 基本医疗保险待遇稽核业务规范 １ 　 范围 本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则 ， 稽核组织 ， 稽核内容 、 类型与方式 ， 稽核程序 ， 稽核结果利用等要求 。 本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽核业务 。 ２ 　 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的 。 凡是注日期的引用文件 ， 仅注日期的版本适用于本文件 。 凡是不注日期的引用文件 ， 其最新版本 （ 包括所有的修改单 ） 适用于本文件 。 ＧＢ ／ Ｔ３１５９６．１ — ２０１５ 　 社会保险术语 　 第 １ 部分 ： 通用 ＧＢ ／ Ｔ３１５９６．４ — ２０１５ 　 社会保险术语 　 第 ４ 部分 ： 医疗保险 ＧＢ ／ Ｔ３１５９９ — ２０１５ 　 社会保险业务档案管理规范 ３ 　 术语和定义 ＧＢ ／ Ｔ３１５９６．１ — ２０１５ 、 ＧＢ ／ Ｔ３１５９６．４ — ２０１５ 界定的以及下列术语和定义适用于本文件 。 ３ ． １ 基本医疗保险待遇 　 犫犪狊犻犮犿犲犱犻犮犪犾犻狀狊狌狉犪狀犮犲犫犲狀犲犳犻狋狊 参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿 。 ３ ． ２ 稽核对象 　 犪狌犱犻狋狅犫犼犲犮狋 为参保人提供服务的定点医疗机构 、 定点零售药店 ， 享受基本医疗保险待遇的参保人 ， 以及其他相关单位或个人 。 注 ： 其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中 ， 涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构 、 非定点 零售药店和医学检验机构等 ， 以及涉嫌冒用医疗保险卡 、 贩卖医疗保险药品的个人 。 ４ 　 基本原则 ４ ． １ 　 依法合规 依据相关法律 、 法规 、 规章及其他规范性文件 ， 遵循工作规程 。 ４ ． ２ 　 客观公正 以事实为依据 ， 公平公正对待稽核对象 ， 正确履行职责 。 ４ ． ３ 　 廉洁高效 遵守稽核纪律 ， 优化工作流程 ， 提高工作质量与效率 。 １ 犌犅 ／ 犜 ３４４１１ — ２０１７ ５ 　 稽核组织 ５ ． １ 　 稽核机构 基本医疗保险待遇稽核工作由社会保险经办机构内设的稽核部门或单独设立的社会保险稽核监督机构负责 。 ５ ． ２ 　 稽核人员 稽核机构应配备与稽核范围和工作量相适应的稽核人员 。 稽核人员应符合以下基本要求 ： ａ ） 　 具有大学专科以上学历 ； ｂ ） 具备医学 、 财会 、 法律 、 计算机 、 统计分析等相关专业知识 ； ｃ ） 掌握社会保险相关法律 、 法规和政策 ， 熟悉医疗保险业务 ； ｄ ） 取得开展社会保险稽核工作的相关证件 ； ｅ ） 为稽核对象 、 举报人保守秘密 ， 保护个人隐私 。 ５ ． ３ 　 稽核工作条件 ５ ． ３ ． １ 　 稽核机构应建立健全稽核工作管理制度 ， 开展有关政策 、 管理制度和业务知识等培训 。 ５ ． ３ ． ２ 　 稽核机构应配备开展稽核工作的必需设备 ， 包括但不限于电脑 、 摄像摄影和录音器材等 。 ５ ． ３ ． ３ 　 稽核机构应建立和完善相关的信息系统 ， 具备网络监控 、 数据分析 、 信息跟踪等功能 ， 并宜与相关部门建立信息共享机制 。 ６ 　 稽核内容 、 类型与方式 ６ ． １ 　 稽核内容 基本医疗保险待遇稽核内容包括 ： ａ ） 　 定点医疗机构 、 定点零售药店执行医疗保险有关就医或购药管理 、 支付范围和标准 、 费用结算等规定的情形 ； ｂ ） 定点医疗机构 、 定点零售药店履行服务协议的情形 ； ｃ ） 参保人享受待遇的资格与条件 ， 以及遵守医疗保险就医 、 购药 、 医疗费用报销等规定的情形 ； ｄ ） 相关单位或个人涉嫌医疗保险欺诈的情形 。 具体稽核内容参见附录 Ａ 。 ６ ． ２ 　 稽核类型 基本医疗保险待遇稽核主要包括三种类型 ： ａ ） 　 日常稽核 ： 按照稽核计划 ， 定期对稽核对象实施稽核 ； ｂ ） 专项稽核 ： 针对一定时期内稽核对象存在的普遍或突出问题实施稽核 ； ｃ ） 举报稽核 ： 根据举报投诉 ， 对有关稽核对象实施稽核 。 ６ ． ３ 　 稽核方式 稽核机构可采用以下方式获取稽核信息或证据 ， 并实施稽核 ： ａ ） 　 实地方式 ： 到定点医疗机构 、 定点零售药店或其他相关场所实施稽核 ； ｂ ） 书面方式 ： 根据稽核对象提供的相关书面材料实施稽核 ； ２ 犌犅 ／ 犜 ３４４１１ — ２０１７ ｃ ） 网络方式 ： 从医疗保险信息系统获取有关稽核数据信息实施稽核 ； ｄ ） 约谈方式 ： 约定稽核对象当面了解 、 核实有关情况 。 ７ 　 稽核程序 ７ ． １ 　 工作流程 基本医疗保险待遇稽核工作流程参见附录 Ｂ 。 ７ ． ２ 　 确定稽核对象和稽核内容 稽核机构可依据稽核计划 、 网络监测结果 、 举报投诉线索 ， 相关部门交办 、 转办或联合公安 、 卫计 、 药 监等部门开展稽核的需要 ， 以及异地社会保险经办机构委托协查的稽核事项 ， 确定稽核对象和稽核 内容 。 ７ ． ３ 　 制定稽核工作方案 稽核机构应根据稽核对象和内容制定稽核工作方案 ， 方案内容包括但不限于 ： 稽核要点 、 稽核依据 、 稽核方式 、 人员组成与分工 、 时间安排等 。 ７ ． ４ 　 通知稽核对象